Offerte kortlopende reisverzekering aanvragen
Verzekeringnemer
Naam:
Geslacht:
Man
Vrouw
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Postcode + huisnummer:
Reisperiode
Vertrekdatum:
Einddatum:
Wilt u de dekking Tijdelijke Reisverzekering afsluiten?
Ja
Nee (ga verder naar annuleringskostenverzekering)
Zo ja:
Dekkingsrubriek:
Rubriek A (Bagage - onvoorziene kosten - ongevallen - geneeskundige kosten)
Rubriek B (Bagage - onvoorziene kosten - ongevallen)
Combinatie
Wat zijn de combinaties?
Combinatie 1
Combinatie 2
Extra dekkingen
Werelddekking
Ja
Nee
Geld en geldswaardige papieren
Ja
Nee
(maximaal €700,- per polis)
Langlaufen
Ja
Nee
Wintersport (incl. langlaufen)
Ja
Nee
Onderwatersport
Ja
Nee
Annuleringskostenverzekering
Wilt u de dekking Annuleringskosten afsluiten?
Ja
Nee (Ga verder naar Verzekerden)
Boekingsdatum reis/huur
Reis-/huursom
Verzekerden
Samenstelling reisgezelschap
Gezin met kinderen
Gezin zonder kinderen
Een-oudergezin
Alleengaand
Groep/overig
Verzekerden:
1 = Aanvrager
2 Naam en voorletters
Geboortedatum
3 Naam en voorletters
Geboortedatum
4 Naam en voorletters
Geboortedatum
5 Naam en voorletters
Geboortedatum
6 Naam en voorletters
Geboortedatum
Slotvragen
Bent u of een van de andere verzekeringnemers
in de laatste acht jaar betrokken geweest bij
verzekeringsfraude of opzettelijke
misleiding van een financiële instelling?
Ja
Nee
Is u of een van de andere verzekeringnemers
in de laatste acht jaar een verzekering, van welke aard dan ook, opgezegd of geweigerd?
Ja
Nee
Opmerkingen
Wij zijn lid van:
